home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ BBS in a Box 12 / BBS in a box XII-1.iso / Files / Newton / Util / Brain 2.0.sit / Register.TXT < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1994-02-08  |  944 b   |  42 lines  |  [TEXT/pdos]
  1. Battery Brain for Newtons Registration Form
  2.  
  3.    Date:  ____ / ____ / ____
  4.  
  5.    Name:  _________________________________________________
  6.  
  7. Address:  _________________________________________________
  8.  
  9.           _________________________________________________
  10.  
  11.           _________________________________________________
  12.  
  13.    City:  _________________________________________________
  14.  
  15.   State:  _______________________    Zip:  ________________
  16.  
  17. Daytime Phone:  ( ______ ) ______ - ________
  18.  
  19. Primary Computer Type (circle one):      IBM      MacIntosh
  20.  
  21.  
  22. Payment Method:
  23.  
  24. [ ] Check Enclosed (payable to EGO Systems)
  25. [ ] Visa
  26. [ ] MasterCard
  27.  
  28. Card Number:  _____________________________________________
  29.  
  30. Expiration Date:  ____ / ____
  31.  
  32. Name On Card:  ____________________________________________
  33.  
  34. Signature:  _______________________________________________
  35.  
  36.  
  37. Complete this form and send it to:
  38.  
  39. EGO Systems
  40. P. O. Box 15366
  41. Chattanooga, TN 37415-0366
  42. USA